Nama Lengkap *)

Alamat Domisili *)

Jenis Kelamin *)

Laki-Laki

perempuan

Tanggal Lahir *)

Email *)

No. Telepon *)

Kata Sandi *)

---

Akad Donasi Rutin

Pilih Akad Infaq *)

Pilih Akad Donasi peduli bencana Infak/Sedekah Terikat (Waqaf) Infak/Sedekah Perorangan Lain-lain Dana Zakat Zakat Fitrah Zakat Maal Badan Zakat Maal Perorangan

Nominal Infaq Rutin *)

Dengan ini Anda menyatakan setuju menjadi donatur tetap di LAZISNU PCNU KABUPATEN MOJOKERTO

REGISTRASI